Lexique du contrat d’assurance chiot

A#

Accident. Événement soudain, extérieur à l’animal et imprévisible, entraînant des lésions corporelles constatées par un vétérinaire. Les trois critères sont cumulatifs. Voir garantie accident.

Accord préalable. Autorisation écrite que l’assureur doit donner avant une intervention programmée dépassant un seuil fixé au contrat, souvent entre 300 et 1 500 euros.

Affection. Toute atteinte à la santé, maladie ou traumatisme. Terme générique utilisé dans les clauses d’exclusion.

Ancienneté. Durée écoulée depuis la date d’effet du contrat. Elle conditionne l’écoulement des délais de carence et n’est jamais transférable d’un assureur à un autre en assurance santé animale. Voir changer d’assureur.

Antécédent. Affection existante, diagnostiquée ou constatée avant la date d’effet du contrat ou pendant le délai de carence. Motif de refus le plus fréquent du marché.

Assiette de remboursement. Voir base de remboursement.

Assistance. Ensemble de services non médicaux associés au contrat : téléconsultation, garde de l’animal, rapatriement, aide à la recherche. Ils ne consomment pas le plafond annuel. Voir assistance et services.

Avenant. Document modifiant un contrat en cours. Requiert l’accord des deux parties.

B#

Base de remboursement. Montant sur lequel s’applique le taux. Il s’agit soit de la facture réelle, soit d’une grille tarifaire interne à l’assureur, généralement inférieure. Paramètre déterminant et rarement mis en avant.

Bonus de fidélité. Avantage accordé après plusieurs années sans sinistre : réduction de cotisation ou augmentation du plafond. Non généralisé.

Brachycéphale. Conformation à museau raccourci, présente chez le bouledogue, le carlin, le boxer, le shih tzu. Elle génère un ensemble d’affections respiratoires regroupées sous le terme de syndrome brachycéphale, souvent visées par une clause spécifique. Voir syndrome brachycéphale.

C#

Carence. Voir délai de carence.

Chondrodystrophie. Anomalie de croissance du cartilage qui donne les races à pattes courtes et dos long, teckel, basset, corgi. Elle est associée à un risque élevé de hernie discale. Voir hernie discale.

Conditions générales. Document contractuel fixant les règles communes à tous les assurés d’un même produit.

Conditions particulières. Document contractuel propre à votre contrat : garanties, taux, franchise, plafond, exclusions individuelles. Prévalent en cas de contradiction avec les conditions générales.

Congénital. Présent à la naissance, sans être nécessairement héréditaire. Hernie ombilicale, fente palatine, persistance du canal artériel.

Convenance. Qualifie un acte réalisé sans nécessité médicale : stérilisation de convenance, chirurgie esthétique, coupe d’oreilles. Ces actes relèvent du forfait prévention ou sont exclus, jamais de la garantie maladie. Voir garantie prévention.

Corps étranger linéaire. Fil, ficelle ou élastique ingéré qui s’ancre en un point du tube digestif tandis que le reste progresse, plissant l’intestin. Forme la plus grave des ingestions, avec un risque de perforations multiples. Voir corps étranger digestif.

Cotisation. Somme versée à l’assureur en contrepartie de la garantie. Appelée aussi prime.

D#

Date d’effet. Date à laquelle le contrat prend effet. Point de départ de tous les délais de carence. À ne pas confondre avec la date de signature ni avec la date de premier prélèvement.

Déchéance de garantie. Perte du droit à indemnité en raison d’un manquement de l’assuré, notamment une déclaration tardive.

Décompte. Document détaillant le calcul d’un remboursement : montant retenu, franchise, taux, plafond consommé.

Délai de carence. Période entre la date d’effet et l’activation effective d’une garantie. Varie de 48 heures à 12 mois selon la garantie. Voir délai de carence.

Délai de déclaration. Délai contractuel pour déclarer un sinistre, souvent quinze jours ouvrés.

Diagnostic d’exclusion. Démarche consistant à écarter toutes les causes identifiables avant de retenir un diagnostic. C’est la méthode de l’épilepsie essentielle, et elle explique le coût du bilan initial. Voir épilepsie.

Dysplasie. Développement anormal d’une articulation, le plus souvent la hanche ou le coude. Affection multifactorielle : la part génétique est un facteur de risque, non une causalité exclusive, ce qui est l’argument central contre une qualification héréditaire. Voir dysplasie de la hanche et du coude.

E#

Échéance. Date anniversaire du contrat, à laquelle il se reconduit tacitement et à laquelle la résiliation est possible avec préavis.

Exclusion. Affection, acte ou circonstance que le contrat ne couvre pas. Doit figurer en caractères très apparents au titre de l’article L.112-4 du Code des assurances.

Exclusion individuelle. Exclusion propre à votre animal, inscrite aux conditions particulières après le questionnaire de santé ou après un sinistre survenu pendant la carence.

F#

Fait générateur. Événement qui déclenche la garantie. Sa date détermine l’exercice auquel le sinistre est rattaché.

Feuille de soins. Document rempli et signé par le vétérinaire, indiquant le diagnostic, la date de première constatation et les actes réalisés. Pièce maîtresse du dossier de remboursement.

Forfait prévention. Enveloppe annuelle forfaitaire destinée aux actes préventifs : vaccins, vermifuge, identification, stérilisation. Non reportable. Voir forfait prévention.

Fractionnement. Paiement de la cotisation par échéances mensuelles ou trimestrielles plutôt qu’annuelles. Il s’accompagne de frais représentant 2 à 5 pour cent de la cotisation annuelle, que le paiement annuel supprime.

Frais réels. Expression signifiant que le calcul part du montant facturé, sous réserve de toutes les autres limitations du contrat. Un remboursement à 100 pour cent des frais réels avec un plafond de 1 000 euros ne couvre qu’un tiers d’une chirurgie orthopédique.

Franchise. Part des frais restant systématiquement à votre charge. Peut être fixe ou proportionnelle, annuelle, par sinistre ou par acte. Voir franchise.

G#

Garantie. Engagement de l’assureur de prendre en charge un type de risque défini.

Grille tarifaire. Barème de cotisation par tranche d’âge, ou barème de remboursement par acte selon le contexte.

H#

Héréditaire. Transmis génétiquement, pouvant se déclarer à tout âge. Dysplasie, atrophie rétinienne progressive, syndrome brachycéphale. Voir maladies héréditaires.

I#

I-CAD. Fichier national d’identification des carnivores domestiques. L’enregistrement à votre nom conditionne la souscription.

Iatrogène. Se dit d’une affection provoquée par un acte médical ou un traitement. Sa prise en charge se discute : l’assureur peut invoquer la responsabilité du praticien, ce qui déplace le dossier vers son assurance professionnelle.

Indemnité. Somme versée par l’assureur après application du taux, de la franchise et du plafond.

IPID. Document d’information normalisé résumant les garanties principales. Informatif, non contractuel.

J#

Jurisprudence. Ensemble des décisions de justice qui interprètent les textes. En assurance santé animale, elle porte principalement sur l’étendue de l’obligation déclarative, limitée aux questions effectivement posées, et sur la validité formelle des clauses d’exclusion.

L#

Laparotomie exploratrice. Ouverture chirurgicale de l’abdomen à visée diagnostique, pratiquée sur une suspicion fondée. Son remboursement ne dépend pas de la découverte de la cause recherchée, l’acte étant justifié par les éléments cliniques antérieurs.

Litige. Désaccord persistant après réclamation écrite et réponse de l’assureur. Il ouvre la voie à la médiation, gratuite, puis le cas échéant à l’action judiciaire, dans la limite de la prescription biennale. Voir litige et recours.

M#

Maladie. Toute altération de la santé non consécutive à un accident, constatée par un vétérinaire.

Médiateur de l’assurance. Tiers indépendant saisissable gratuitement après épuisement de la réclamation interne. Voir litige et recours.

Mise en demeure. Courrier recommandé avec avis de réception sommant l’assureur d’exécuter son obligation dans un délai donné. Elle fait courir les intérêts au taux légal et constitue le préalable utile à toute médiation.

Multifactoriel. Se dit d’une affection résultant de plusieurs déterminants, génétiques, environnementaux, nutritionnels et mécaniques. La plupart des affections orthopédiques et dermatologiques le sont, ce qui fragilise leur qualification comme purement héréditaires.

N#

Nomenclature. Liste des actes avec leur montant de référence, utilisée par les assureurs pratiquant une base de remboursement interne.

Nullité du contrat. Sanction de la fausse déclaration intentionnelle, article L.113-8 du Code des assurances. Les primes restent acquises à l’assureur.

O#

Obligation déclarative. Devoir de répondre exactement aux questions posées par l’assureur. Son étendue est délimitée par ces questions : vous n’avez pas à déclarer spontanément ce qui n’est pas demandé. Voir questionnaire de santé.

Ordre des opérations. Séquence dans laquelle l’assureur applique les paramètres du contrat : assiette, puis taux, puis franchise, puis plafond. Cet ordre n’est pas une convention de présentation, il détermine le montant final. Voir se faire rembourser.

P#

Pica. Trouble du comportement caractérisé par l’ingestion répétée et compulsive d’objets non alimentaires. Son diagnostic suppose un caractère répétitif, ce qu’un épisode isolé ne permet pas d’établir. Voir troubles du comportement.

Plafond annuel. Montant maximal remboursé sur une période de douze mois. Peut être global ou réparti par garantie. Voir plafond annuel.

Plafond journalier. Montant maximal retenu par jour d’hospitalisation, généralement entre 50 et 100 euros. Il s’applique avant le taux et le plafond annuel, ce qui en fait la limitation la plus souvent ignorée. Voir garantie hospitalisation.

Préavis. Délai à respecter avant une résiliation, généralement deux mois avant l’échéance.

Prescription biennale. Délai de deux ans pour agir, article L.114-1 du Code des assurances.

Principe indemnitaire. Règle interdisant que l’indemnité excède le dommage réel. Article L.121-1.

Q#

Questionnaire de santé. Document déclaratif rempli à la souscription, engageant votre responsabilité. Voir questionnaire de santé.

R#

Rachat de franchise. Option permettant de supprimer la franchise contre une majoration de cotisation. Son intérêt est faible : elle coûte durablement plus qu’elle ne rapporte, sauf sur les affections chroniques à actes fréquents.

Reconduction tacite. Renouvellement automatique du contrat à l’échéance, sauf résiliation.

Réduction proportionnelle d’indemnité. Sanction de l’omission non intentionnelle, article L.113-9. L’indemnité est réduite dans le rapport entre la prime payée et celle qui aurait été due.

Référé. Orientation vers un praticien spécialisé ou un centre hospitalier vétérinaire. Le libre choix est la règle, mais les honoraires sont plus élevés, ce qui expose davantage aux plafonds et rend l’accord préalable fréquemment exigible.

Relevé d’information. Document récapitulant la durée du contrat et les sinistres déclarés. Demandé par un nouvel assureur.

Résolution de la vente. Anéantissement de la vente d’un animal, ouvert en cas de vice rédhibitoire dans des délais très courts. Recours distinct de l’assurance, exercé contre le vendeur. Voir vice rédhibitoire.

Reste à charge. Différence entre la facture et l’indemnité versée.

S#

Sinistre. Réalisation du risque garanti, ouvrant droit à indemnité.

Sous-plafond. Limite interne s’appliquant à un poste précis : hospitalisation par jour, médicaments, imagerie, implants.

Souscripteur. Personne qui signe le contrat et verse la cotisation.

Subrogation. Droit de l’assureur, après vous avoir indemnisé, d’agir contre le tiers responsable du dommage. Elle joue notamment quand un autre chien ou son maître est à l’origine de l’accident.

Surprime. Majoration de cotisation liée à un risque aggravé.

T#

Taux de remboursement. Pourcentage appliqué au montant retenu après franchise. Voir taux de remboursement.

Tiers payant. Prise en charge directe par l’assureur auprès du vétérinaire, sans avance de frais. Minoritaire en France.

Transaction. Accord mettant fin à un différend par des concessions réciproques. Accepter un règlement présenté pour solde de tout compte éteint votre droit de contester : répondez en acceptant l’acompte sous réserve de tous droits.

U#

Usage de l’animal. Destination déclarée de l’animal : compagnie, chasse, troupeau, sport de compétition, reproduction. Elle entre dans l’appréciation du risque et son inexactitude expose aux sanctions des articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances.

V#

Vétérinaire conseil. Praticien mandaté par l’assureur pour instruire les dossiers complexes et qualifier les affections.

Vice rédhibitoire. Affection permettant d’annuler une vente au titre du Code rural. Concerne notamment la parvovirose, la maladie de Carré, l’hépatite contagieuse et la dysplasie coxo-fémorale. Recours contre le vendeur, distinct de l’assurance.

Vigueur hybride. Moindre expression des tares récessives dans une population génétiquement diverse. Voir chien croisé.

Z#

Zoonose. Maladie transmissible de l’animal à l’humain. Les ascaris, la leptospirose, la teigne et la rage en font partie. La prise en charge concerne l’animal ; les soins humains relèvent de l’assurance maladie. Voir vermifuge et antiparasitaires.