Mécanique du contrat
Le taux de remboursement et ce qu’il recouvre vraiment
Un taux de 100 pour cent ne garantit pas un remboursement intégral. Entre le taux affiché et le montant viré, trois mécanismes peuvent creuser un écart de plusieurs centaines d’euros.
Ce que le taux désigne#
Le taux de remboursement est le pourcentage appliqué au montant retenu par l’assureur pour calculer l’indemnité. Il constitue le paramètre le plus visible d’un contrat, et le plus utilise dans les comparaisons commerciales.
La formule de base est simple :
Indemnité = (montant retenu - franchise) x taux, dans la limite du plafond annuel restant.
Toute la difficulté tient dans l’expression montant retenu, qui n’est pas nécessairement le montant de votre facture.
Les trois niveaux de taux du marché#
| Taux | Positionnement | Reste à charge sur une facture de 1 000 euros, franchise nulle |
|---|---|---|
| 50 à 60 pour cent | Formules économiques, souvent accident seul | 400 à 500 euros |
| 70 à 80 pour cent | Formules intermédiaires, le coeur du marché | 200 à 300 euros |
| 90 à 100 pour cent | Formules complètes | 0 à 100 euros |
L’écart de cotisation entre 70 et 100 pour cent est généralement de 15 à 30 euros par mois pour un chiot. La question à se poser n’est pas quel taux est le meilleur, mais à partir de quel montant de facture cet écart devient rentable.
Ce calcul suppose que les deux formules aient la même base de remboursement, le même plafond et la même franchise. C’est rarement le cas, et c’est précisément pour cela que comparer des taux seuls n’a pas de sens.
Le piège de la base de remboursement#
Deux pratiques coexistent sur le marché français.
La facture réelle#
L’assureur applique le taux au montant effectivement facture par votre vétérinaire. C’est la pratique la plus lisible, et celle à rechercher.
La grille interne#
L’assureur dispose d’une nomenclature d’actes avec un montant de référence par acte. Si votre vétérinaire facture au-dessus, le taux s’applique au montant de référence.
| Acte | Facture vétérinaire | Base interne type | Remboursé à 90 pour cent |
|---|---|---|---|
| Consultation | 55 euros | 40 euros | 36 euros au lieu de 49,50 euros |
| Radiographie, deux incidences | 120 euros | 85 euros | 76,50 euros au lieu de 108 euros |
| Chirurgie ligament croise | 2 100 euros | 1 400 euros | 1 260 euros au lieu de 1 890 euros |
| Hospitalisation, par jour | 90 euros | 60 euros | 54 euros au lieu de 81 euros |
L’existence d’une grille interne n’est pas illégitime : elle protège l’assureur contre les disparités tarifaires importantes entre régions et entre structures. Mais elle doit être communiquée. Si un assureur refuse de transmettre sa grille avant la souscription, considérez-le comme un signal défavorable.
Les termes à chercher dans les conditions générales : base de remboursement, tarif de référence, nomenclature des actes, montant maximal par acte, plafond par acte.
Le taux effectif, la seule mesure utile#
Le taux affiché est un taux nominal. Ce qui compte est le taux effectif, c’est-à-dire le rapport entre le montant remboursé et la facture payée.
Demandez systématiquement à l’assureur un exemple de décompte sur une facture type de 1 500 euros. Un acteur transparent vous le fournira sans difficulté.
Le taux varie-t-il selon les actes ?#
Oui, dans de nombreux contrats. Plusieurs configurations existent :
- Taux unique pour toutes les garanties. La configuration la plus lisible.
- Taux différencie par garantie : 100 pour cent en chirurgie, 80 pour cent en maladie, 70 pour cent sur les médicaments. Fréquent.
- Taux dégressif selon la consommation : le taux baisse une fois un certain montant remboursé dans l’année. Rare mais existant.
- Taux majore en réseau : taux supérieur si le soin est réalise dans une clinique partenaire. En développement.
Le tableau des garanties, en annexe des conditions générales, présente ces variations. C’est le document à demander en priorité.
Cas particulier : les médicaments et les analyses#
Deux postes échappent souvent au taux principal.
Les médicaments sont parfois remboursés à un taux inférieur, ou plafonnés à un montant annuel distinct. Pour un chien sous traitement chronique, ce sous-plafond peut représenter la majeure partie de la dépense réelle.
Les analyses de laboratoire et l’imagerie sont parfois soumises à un accord préalable au-delà d’un seuil. Un scanner à 600 euros réalise sans accord peut être refusé, même si l’affection est couverte.
Questions fréquentes#
Un taux à 100 pour cent existe-t-il vraiment ?#
Oui, il est proposé par plusieurs assureurs sur leurs formules hautes. Il signifie que le montant retenu est remboursé intégralement après franchise et dans la limite du plafond. Il ne signifie pas que la facture sera intégralement remboursée si une base interne ou un plafond intervient.
Le taux peut-il baisser en cours de contrat ?#
Pas unilatéralement. Une baisse du taux constitue une modification substantielle du contrat qui requiert votre accord. En revanche, la cotisation peut augmenter sans que le taux change, ce qui revient économiquement au même résultat.
Vaut-il mieux un taux élevé ou un plafond élevé ?#
Le plafond, dans la plupart des cas. Un taux de 70 pour cent sur un plafond de 3 000 euros rembourse au maximum 2 100 euros par an. Un taux de 100 pour cent sur un plafond de 1 500 euros ne dépassera jamais 1 500 euros. Des que la facture annuelle dépasse 1 500 euros, la première configuration l’emporte.
Le taux s’applique-t-il aux frais d’hospitalisation ?#
Oui, mais souvent avec un plafond journalier distinct. Une hospitalisation facturée 110 euros par jour peut être remboursée sur une base de 60 euros par jour. Sur une hospitalisation de cinq jours, l’écart atteint 250 euros avant application du taux.
Comment comparer deux taux avec des franchises différentes ?#
En calculant le reste à charge sur deux factures types, une petite et une grosse. Une formule à 90 pour cent avec 150 euros de franchise annuelle et une formule à 75 pour cent sans franchise se croisent autour de 1 000 euros de dépenses annuelles. En dessous, la seconde gagne. Au-dessus, la première.