Mécanique du contrat
Les exclusions, ce qui ne sera jamais remboursé
Les exclusions sont la partie la plus longue et la moins lue des conditions générales. Elles déterminent pourtant, à elles seules, la valeur réelle d’un contrat pour votre chien.
Trois familles d’exclusions#
Les conditions générales distinguent rarement ces trois familles, mais la distinction est utile pour comprendre ce qui se négocie et ce qui ne se négocie pas.
Les exclusions générales s’appliquent à tous les assurés du contrat. Elles figurent dans un chapitre dédié et ne se négocient pas.
Les exclusions spécifiques dépendent de la race, de l’âge ou du mode de vie. Elles varient d’un assureur à l’autre, et c’est là que se joue la comparaison.
Les exclusions individuelles sont propres à votre animal, ajoutées aux conditions particulières après le questionnaire de santé ou après un sinistre survenu pendant la carence.
Les exclusions générales quasi universelles#
Ce qui est antérieur#
L’affection existante ou constatée avant la date d’effet, et celle constatée pendant le délai de carence. Premier motif de refus du marché.
La formulation compte énormément. Trois rédactions coexistent, de la plus favorable à la plus sévère :
| Rédaction | Portée | Évaluation |
|---|---|---|
| Affections diagnostiquées avant la souscription | Exige un diagnostic posé | Favorable |
| Affections constatées avant la souscription | Une mention au carnet suffit | Intermédiaire |
| Affections dont les symptômes étaient présents avant la souscription | Permet une requalification rétrospective | Sévère |
Les actes de convenance#
Coupe d’oreilles, coupe de queue, toilettage, taille des griffes, détartrage esthétique, euthanasie de convenance. Ces actes ne relèvent d’aucune nécessité médicale.
Attention à la frontière : un détartrage prescrit pour une maladie parodontale documentée relève du soin, pas de la convenance. La distinction se joue sur l’ordonnance et le compte rendu du vétérinaire.
La reproduction#
Saillie, gestation, mise bas, césarienne, soins aux nouveau-nés, stérilisation de convenance. Ces exclusions tombent uniquement avec une garantie élevage spécifique, réservée aux professionnels.
Une nuance existe : la césarienne d’urgence réalisée pour sauver la vie de la chienne est parfois couverte au titre de l’urgence vitale. Clause rare, à vérifier.
Le défaut de soins et de prévention#
Conséquences d’un protocole vaccinal non respecté, d’une vermifugation omise, d’un traitement antiparasitaire non administre, d’une négligence ou d’une maltraitance.
C’est l’exclusion la plus facile à déclencher involontairement. Un rappel de vaccination oublié de trois mois peut suffire à faire refuser une prise en charge sur une maladie couverte par le vaccin concerné.
Les frais non médicaux#
Frais de déplacement, de pension, de garde, de transport, d’inhumation et de crémation. Quelques contrats proposent un forfait décès en option.
Les circonstances particulières#
Guerre, émeute, radioactivité, participation à des compétitions ou à des courses, usage professionnel de l’animal, séjour à l’étranger hors zone et durée couvertes.
La clause de séjour à l’étranger mérite attention : la couverture est souvent limitée à l’Union européenne et à une durée cumulée de 60 à 90 jours par an.
Les exclusions spécifiques à surveiller#
Les affections héréditaires et congénitales#
L’exclusion la plus lourde de conséquences, traitée en détail sur la page dédiée aux maladies héréditaires et congénitales.
Les affections dentaires#
Souvent exclues en dehors du traumatisme. Pour un chiot, cela concerne la persistance de dents de lait, les malocclusions et le détartrage. Le poste devient significatif chez les petites races.
Les troubles du comportement#
Consultations de comportementalisme, traitements de l’anxiété de séparation, thérapies comportementales. Exclus dans la majorité des contrats, couverts par quelques formules hautes avec un sous-plafond de 150 à 400 euros par an.
Les médecines complémentaires#
Ostéopathie, acupuncture, physiothérapie, hydrothérapie. Exclues ou fortement plafonnées. Leur importance est pourtant réelle en rééducation post-opératoire orthopédique.
Les maladies vectorielles et exotiques#
Leishmaniose, piroplasmose, dirofilariose. Parfois exclues, parfois couvertes sous condition de traitement antiparasitaire documenté. La piroplasmose est fréquente en France et son traitement coûte 150 à 600 euros.
Les exclusions individuelles#
Ajoutées à votre contrat après analyse du questionnaire de santé ou après un sinistre pendant la carence, elles figurent aux conditions particulières.
Trois régimes possibles :
- Exclusion définitive, la plus fréquente.
- Exclusion temporaire, levée après 24 mois sans récidive, sur présentation d’un certificat vétérinaire.
- Surprime en lieu et place de l’exclusion, plus rare mais préférable quand elle est proposée.
Comment lire le chapitre exclusions en dix minutes#
- Cherchez le mot héréditaire et lisez toute la phrase qui le contient.
- Cherchez le mot antérieur et identifiez laquelle des trois rédactions est utilisée.
- Cherchez dentaire, comportement et physiothérapie.
- Cherchez étranger et notez la zone et la durée couvertes.
- Cherchez vaccination et notez la sanction prévue en cas de protocole non respecté.
- Ouvrez les conditions particulières et lisez les exclusions individuelles, s’il y en à.
Cette lecture ciblée repère l’essentiel. La checklist avant signature la formalise en liste à cocher.
Questions fréquentes#
Une exclusion peut-elle être ajoutée en cours de contrat ?#
Pas unilatéralement pour les exclusions générales, qui font partie de l’économie du contrat. En revanche, une affection survenue pendant la carence peut donner lieu à une exclusion individuelle notifiée après coup. Et un assureur peut proposer un avenant introduisant une exclusion : vous êtes libre de le refuser, ce qui peut conduire à une résiliation à l’échéance.
Les exclusions sont-elles opposables si elles ne sont pas en caractères apparents ?#
L’article L.112-4 du Code des assurances impose que les clauses d’exclusion figurent en caractères très apparents. Une exclusion noyée dans le corps du texte sans mise en évidence peut être contestée. C’est un argument régulièrement retenu par les tribunaux et par le médiateur de l’assurance.
Comment contester une exclusion appliquée à tort ?#
Par une réclamation écrite au service dédié de l’assureur, avec le compte rendu vétérinaire et la référence de la clause contestée. En cas de rejet ou de silence de plus de deux mois, le médiateur de l’assurance peut être saisi gratuitement. Voir litige et recours.
Mon chien à une exclusion, le reste du contrat fonctionne-t-il ?#
Oui. Une exclusion individuelle vise une affection ou un appareil précis. Tout le reste demeure couvert normalement. Un chien avec une exclusion digestive reste couvert pour un accident, une affection cutanée ou une chirurgie orthopédique.