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Les exclusions que vous rencontrerez
Une exclusion ne réduit pas le remboursement, elle le supprime. C’est le seul paramètre du contrat à effet binaire, et c’est pour cette raison que la lecture des exclusions passe avant tout le reste.
Comment lire une liste d’exclusions#
Deux vérifications précèdent la lecture du contenu.
La liste est-elle limitative ou ouverte ? Une énumération fermée vous dit exactement ce qui n’est pas couvert. Une liste introduite par « notamment » ou « à titre non exhaustif » laisse l’assureur ajouter des cas non prévus. La seconde forme est à écarter.
Les clauses sont-elles en caractères très apparents ? Selon l’article L112-4 du Code des assurances, les clauses de nullité, de déchéance et d’exclusion ne sont valables que si elles figurent en caractères très apparents. Une exclusion noyée dans un paragraphe uniforme, sans gras, sans encadré, sans titre distinct, est contestable sur ce fondement. C’est l’argument le moins utilisé et l’un des plus utiles. Voir textes de loi.
Les exclusions qui ne se contestent pas#
Elles sont légitimes, présentes dans tous les contrats, et il n’y a pas de sens à en faire un motif de rejet.
| Exclusion | Portée | Pourquoi elle est fondée |
|---|---|---|
| Affections antérieures à la prise d’effet | Toute affection dont les signes précèdent la date d’effet | On n’assure pas un risque déjà réalisé |
| Affections constatées pendant la carence | Selon la rédaction, parfois définitivement | Même principe, appliqué à la période initiale |
| Actes de convenance et esthétiques | Coupe d’oreilles, chirurgie esthétique | Aucune finalité médicale |
| Gestation, mise bas, obstétrique | Sauf garantie spécifique | Risque distinct, souvent assurable à part |
| Actes préventifs hors forfait | Vaccination, identification, vermifuge | Couverts par le forfait prévention |
| Produits non médicamenteux | Aliments, compléments, shampoings | Limitation licite, à connaître |
| Conséquences d’une participation à une activité exclue | Compétition, travail, si non déclarée | Le risque n’a pas été tarifé |
| Faits de guerre, émeutes, catastrophes | Exclusions générales de branche | Communes à toutes les assurances |
| Euthanasie de convenance | Sans motif médical | Aucune finalité thérapeutique |
| Actes réalisés par un non-vétérinaire | Hors cadre légal d’exercice | Sécurité sanitaire |
Les exclusions qui se discutent#
Ce sont celles qui produisent l’essentiel des litiges, et sur lesquelles la rédaction fait toute la différence.
| Exclusion | Rédaction favorable | Rédaction à refuser | Argument de contestation |
|---|---|---|---|
| Affections héréditaires | Limitée aux affections établies par test ou dépistage officiel | « Toute affection présentant une composante héréditaire » | Le caractère multifactoriel de la plupart des affections concernées |
| Affections congénitales | Nommée et circonscrite à l’anomalie | Étendue à l’appareil entier | Distinction entre l’anomalie et sa complication acquise |
| Affections liées à la conformation | Circonscrite à l’affection nommée | Visant toutes les conséquences de la morphologie | Distinction entre conformation et lésion induite |
| Négligence du propriétaire | Manquement caractérisé et démontré | « Défaut de soins ou de surveillance » sans plus | La charge de la preuve pèse sur l’assureur |
| Non-respect du protocole vaccinal | Limitée aux maladies listées, avec un délai précisé | « Affections évitables par la vaccination » | La protection vaccinale est partielle par nature |
| Troubles du comportement | Exclusion des thérapies comportementales seules | Étendue aux conséquences somatiques | Un épisode isolé n’établit pas un trouble compulsif |
| Affections dentaires | Exclusion du détartrage préventif | Exclusion de tous les soins bucco-dentaires | Les extractions sont des actes curatifs |
| Médecines complémentaires | Exclusion des thérapies non conventionnelles | Incluant la rééducation postopératoire prescrite | La physiothérapie postchirurgicale est une suite de l’intervention |
| Affections liées à l’âge | Aucune, idéalement | « Affections de sénescence » | Formulation trop imprécise pour être opposable |
| Récidive d’une affection guérie | Aucune, idéalement | « Toute récidive d’une affection déclarée » | Une affection guérie et documentée n’est plus un antécédent |
Les exclusions particulières, propres à votre animal#
Elles ne figurent pas dans les conditions générales mais dans les conditions particulières, ajoutées après examen du questionnaire de santé et du certificat vétérinaire. Ce sont les plus dangereuses, parce qu’elles sont invisibles avant la souscription et qu’elles ne concernent que votre animal.
Les formes les plus fréquentes :
L’exclusion d’une affection nommée. « La dermatite atopique et ses complications. » C’est la forme la plus étroite et la plus acceptable.
L’exclusion d’un appareil. « Les affections de l’appareil locomoteur. » Disproportionnée si elle découle d’une simple boiterie transitoire notée au carnet de santé. À négocier.
L’exclusion d’une articulation ou d’un organe. « Le genou droit. » Forme intermédiaire, souvent acceptable.
La réserve temporaire avec réexamen. « Exclusion de l’appareil digestif, réexaminable après vingt-quatre mois sans récidive. » C’est la meilleure forme, et elle s’obtient en la demandant.
La négociation se fait à la souscription, pendant le délai de rétractation de quatorze jours en vente à distance, jamais après. Deux demandes aboutissent souvent : la rédaction au plus étroit, et l’insertion d’une clause de réexamen après une période sans récidive. Voir souscrire.
Les huit formulations à repérer#
Ces expressions signalent une rédaction extensive, et leur présence justifie de demander une précision écrite avant de signer.
« Notamment » ou « à titre non exhaustif » dans la liste des exclusions : la liste n’est pas limitative.
« Toute affection présentant une composante » suivi d’un adjectif : extension maximale de l’exclusion.
« Ainsi que leurs conséquences et complications » : étend l’exclusion à tout ce qui découle de l’affection, parfois très loin.
« Les affections liées à la race » : formulation vague qui peut viser tout ce qui est statistiquement plus fréquent dans la race.
« Le défaut de soins » sans définition : clause de négligence à portée indéterminée.
« Les affections évitables » : sans précision, elle ouvre une discussion sur tout.
« Sauf accord préalable de l’assureur » placé dans les exclusions plutôt que dans les conditions de garantie : transforme un acte couvert en acte discrétionnaire.
« Les affections de sénescence » : imprécise, et donc contestable, mais coûteuse à discuter.
Le test des trois questions#
Devant n’importe quelle liste d’exclusions, trois questions écrites suffisent à en établir la portée réelle.
La clause héréditaire s’applique-t-elle aux affections multifactorielles, et sur quel critère ? La réponse dit si la dysplasie, l’atopie et l’épilepsie sont couvertes.
Les complications aiguës d’une anomalie congénitale exclue sont-elles couvertes ? La réponse dit si un étranglement de hernie ou une tumeur sur testicule ectopique est pris en charge.
La rééducation postopératoire prescrite est-elle rattachée à la garantie chirurgie ou aux médecines complémentaires ? La réponse dit si la récupération fonctionnelle après une chirurgie orthopédique est couverte.
Un conseiller qui ne répond pas par écrit à ces trois questions vous dit quelque chose sur le contrat.
Questions fréquentes#
Une exclusion peut-elle être levée ?#
Oui, dans deux situations. Une exclusion particulière assortie d’une clause de réexamen se lève sur production d’une attestation de guérison et d’absence de récidive sur la période prévue ; il faut la demander, elle ne se lève pas automatiquement. Et une exclusion posée à tort, sur une affection qui s’est révélée être autre chose, se rectifie sur production du diagnostic correct. Les exclusions figurant aux conditions générales, elles, ne se lèvent pas : elles définissent le produit.
Que faire si l’exclusion proposée est trop large ?#
Négocier, immédiatement et par écrit. Demandez la rédaction au plus étroit, portant sur l’affection nommée plutôt que sur l’appareil, et l’insertion d’une clause de réexamen. Si l’assureur refuse, exercez le droit de rétractation de quatorze jours en vente à distance et cherchez ailleurs. C’est la seule fenêtre où vous avez un levier : passé ce délai, l’exclusion fait partie du contrat.
Les exclusions sont-elles les mêmes chez tous les assureurs ?#
Le socle est commun : affections antérieures, actes de convenance, produits non médicamenteux, préventif hors forfait. La divergence porte sur les clauses discutables du second tableau, et elle est considérable. C’est précisément là que se joue la valeur d’un contrat, et c’est ce que ne montre aucun comparateur, lesquels affichent le taux et le prix. Voir comparer les devis.
Une exclusion peut-elle être ajoutée en cours de contrat ?#
Pas unilatéralement, sauf clause expresse de révision des garanties, laquelle ouvrirait alors une faculté de résiliation à votre profit. Ce qui arrive en pratique est différent : une exclusion peut être ajoutée lors d’un avenant demandé par vous, par exemple un changement de formule ou une extension de garanties, traitée comme une souscription nouvelle sur le périmètre ajouté. Relisez systématiquement les conditions particulières après tout avenant. Voir changer d’assureur.
Comment prouver qu’une affection n’est pas héréditaire ?#
Ce n’est pas à vous de le prouver : la charge de la preuve de l’application d’une exclusion pèse sur l’assureur. Ce que vous pouvez apporter, en revanche, pèse lourd. Un certificat de votre vétérinaire établissant le caractère multifactoriel de l’affection et l’absence d’élément permettant de l’imputer à une seule composante génétique. Des résultats de dépistage officiels négatifs sur les ascendants. Un test génétique négatif quand il existe. Et un examen antérieur normal, daté, sur l’organe concerné. Voir litige et recours.