Ce que le contrat compte comme un sinistre

Pourquoi cette définition compte#

Le sinistre, en droit des assurances, est la réalisation du risque garanti. En assurance santé animale, cette notion apparemment abstraite a une conséquence très concrète : elle détermine combien de fois la franchise s’applique.

Un contrat à franchise de 60 euros par sinistre appliquera cette franchise une fois si la chirurgie et ses suites constituent un sinistre unique, et cinq fois si chaque acte est un sinistre distinct. Sur une facture de 2 400 euros, l’écart de remboursement est de 240 euros, soit 10 pour cent du montant.

Sur les affections chroniques, l’effet est bien plus lourd. Un traitement mensuel avec quatre consultations et trois bilans annuels représente dix-neuf actes. À 45 euros de franchise par acte, cela fait 855 euros de franchises par an, contre 45 euros si l’affection constitue un sinistre unique. L’écart annuel dépasse le montant des cotisations.

Les trois définitions du marché#

Définition par épisode. Un sinistre est une affection et l’ensemble des actes qui s’y rattachent, sur une période donnée, souvent quatre-vingt-dix jours ou une année d’assurance. C’est la rédaction la plus favorable et la plus courante dans les bons contrats. Une chirurgie, ses examens préalables, son hospitalisation et ses contrôles forment un seul sinistre, donc une seule franchise.

Définition par acte. Chaque acte vétérinaire constitue un sinistre. C’est la rédaction la plus défavorable, et elle n’a d’effet réel que sur les contrats à franchise par sinistre, puisqu’elle multiplie les franchises. Elle se rencontre sur les formules d’entrée de gamme.

Définition par affection sur l’année d’assurance. Un sinistre est une affection sur l’ensemble de l’exercice, quel que soit le nombre d’actes. C’est la rédaction la plus favorable de toutes sur les affections chroniques : une dermatite atopique suivie toute l’année ne donne lieu qu’à une seule franchise.

Le choix entre ces trois rédactions n’est pas une subtilité rédactionnelle : c’est un paramètre de prix déguisé. Un contrat à franchise de 40 euros avec définition par acte est plus coûteux, pour vous, qu’un contrat à franchise de 100 euros avec définition par affection annuelle.

Les cas où la question se pose réellement#

Les trois lignes les plus lourdes concernent les affections chroniques, et elles expliquent une règle que nous répétons sur toutes les pages de race : sur un profil chronique, la franchise doit être annuelle, et à défaut la définition du sinistre doit être par affection.

L’erreur de gestion la plus fréquente#

Indépendamment de la rédaction du contrat, les services de gestion appliquent parfois des franchises multiples là où le contrat prévoit un sinistre unique. Ce n’est pas de la mauvaise foi, c’est une conséquence du traitement dossier par dossier : chaque envoi de pièces ouvre un dossier, et chaque dossier porte sa franchise.

La parade est en deux temps.

À la déclaration. Déclarez une fois, en ouvrant un dossier pour l’épisode, puis complétez ce même dossier avec les pièces successives en rappelant systématiquement le numéro de sinistre. Ne déclarez pas chaque acte séparément : c’est ce qui déclenche l’ouverture de dossiers multiples. Voir déclarer un sinistre.

Au décompte. Si plusieurs lignes de franchise apparaissent sur un même épisode, contestez par écrit en citant l’article des conditions générales qui définit le sinistre, et en demandant le regroupement des dossiers. Cette demande aboutit dans la grande majorité des cas, la rédaction étant généralement favorable.

La question de la récidive#

Un cas particulier mérite attention : deux épisodes de la même affection, séparés par plusieurs mois. Sont-ils un sinistre ou deux ?

La réponse dépend de la rédaction, et trois situations se rencontrent.

Un délai de rattachement est prévu, souvent quatre-vingt-dix ou cent quatre-vingts jours. Deux épisodes séparés par moins que ce délai forment un sinistre unique ; au-delà, ce sont deux sinistres. C’est la rédaction la plus courante.

La référence est l’année d’assurance. Tous les épisodes de la même affection sur l’exercice forment un sinistre unique. C’est la rédaction la plus favorable.

Aucun délai n’est prévu. Chaque épisode est un sinistre. C’est défavorable sur les affections récidivantes.

Cette mécanique a un effet contre-intuitif à connaître : sur un contrat à délai de rattachement, il peut être avantageux de regrouper des soins non urgents dans la même fenêtre plutôt que de les étaler. Sur un contrat à référence annuelle, il peut être avantageux de regrouper les actes non urgents sur le même exercice. Ce n’est pas une optimisation cynique, c’est simplement une information utile quand un acte peut attendre trois semaines sans conséquence médicale.

Questions fréquentes#

L’hospitalisation compte-t-elle pour un ou plusieurs sinistres ?#

Un seul dans la quasi-totalité des contrats : un séjour hospitalier est un acte unique, quelle que soit sa durée. Le plafond journalier s’applique en revanche à chaque journée, ce qui est une limitation différente et cumulative. Un séjour de cinq jours donne donc une franchise et cinq applications du plafond journalier. Voir garantie hospitalisation.

Deux affections simultanées font-elles deux sinistres ?#

Oui, et c’est logique : deux affections distinctes constituent deux réalisations du risque, donc deux sinistres et deux franchises. La difficulté est la qualification : une otite chez un chien atopique est-elle une affection distincte ou une manifestation de l’atopie ? Cette question a un intérêt réel, et l’argument favorable est de rattacher les manifestations à l’affection principale, une fois celle-ci diagnostiquée. Faites établir ce rattachement par le vétérinaire dans le compte rendu.

Que se passe-t-il si un épisode chevauche deux exercices ?#

Le sinistre reste unique, mais les remboursements s’imputent sur le plafond de l’exercice où l’acte a été réalisé. Une chirurgie en décembre avec des contrôles en février consomme donc deux plafonds annuels, ce qui est plutôt favorable, tout en ne déclenchant qu’une franchise si la définition est par épisode. Vérifiez néanmoins si votre contrat comporte une franchise annuelle : dans ce cas, la seconde année ouvre une nouvelle franchise.

Le retrait de matériel d’ostéosynthèse est-il un nouveau sinistre ?#

Il devrait être rattaché au sinistre initial, dont il est la suite programmée. En pratique, intervenant souvent quatre à six mois plus tard, il est fréquemment traité comme un dossier nouveau, ce qui déclenche une seconde franchise et une imputation sur le plafond de l’exercice en cours. Demandez le rattachement par écrit, en rappelant le numéro du sinistre initial et en produisant le compte rendu opératoire qui mentionnait le retrait prévu. Voir fracture.

Un sinistre refusé consomme-t-il la franchise annuelle ?#

Sur un contrat à franchise annuelle, un sinistre déclaré consomme cette franchise même s’il n’est pas remboursé, à hauteur du montant qui aurait été imputé. C’est la raison pour laquelle il faut déclarer tous les sinistres sur ce type de contrat, y compris ceux dont le montant est inférieur à la franchise restante : ils rapprochent le moment où la franchise sera épuisée et où les remboursements deviendront pleins. Sur un contrat à franchise par acte, cette logique ne s’applique pas.