Les sous-plafonds par appareil

Ce qu’est un sous-plafond#

Le plafond annuel limite le total remboursé sur l’année, toutes garanties confondues. Un sous-plafond limite, à l’intérieur de ce total, le montant remboursable sur une catégorie particulière de soins.

La différence est essentielle et rarement comprise. Un contrat annoncé à 2 500 euros de plafond annuel, avec un sous-plafond dermatologique de 400 euros, ne remboursera jamais plus de 400 euros de soins de peau dans l’année, même si les 2 100 euros restants sont intacts. Le plafond annuel est un maximum global, le sous-plafond est un maximum sectoriel, et les deux s’appliquent simultanément.

Les sous-plafonds ne sont presque jamais affichés dans les documents commerciaux. Ils figurent dans les conditions générales, souvent dans un tableau annexe, parfois dans une ligne du document d’information standardisé. Ils n’apparaissent sur aucun comparateur.

Les sous-plafonds les plus fréquents#

La colonne de droite est la plus utile : elle indique quel profil d’animal se heurte à quel sous-plafond. Un sous-plafond dermatologique de 400 euros est sans conséquence sur un whippet et rédhibitoire sur un west highland. C’est pourquoi cette question doit être posée en fonction de la race, pas dans l’abstrait.

L’effet réel, sur un cas chiffré#

Prenons un west highland white terrier atopique, contrat à 80 pour cent, plafond annuel 2 500 euros, franchise annuelle 100 euros, sous-plafond dermatologique 400 euros et sous-plafond médicaments 600 euros.

Le contrat rembourse 900 euros sur une dépense de 2 600 euros, soit 35 pour cent, alors qu’il est annoncé à 80 pour cent et que son plafond annuel de 2 500 euros n’est mobilisé qu’à 40 pour cent. Rien dans cette présentation n’est mensonger, et c’est précisément ce qui la rend efficace.

Comment repérer un sous-plafond dans les conditions générales#

Les sous-plafonds se cachent dans quatre endroits.

Le tableau des garanties, en annexe des conditions générales. C’est l’endroit normal, et le plus facile. Cherchez une colonne « limite » ou « plafond » en face de chaque ligne de garantie.

Les conditions particulières, où un sous-plafond peut être ajouté spécifiquement à votre contrat après examen du questionnaire de santé. C’est la forme la plus dangereuse parce qu’elle est propre à votre animal et qu’elle ne figure pas dans les documents génériques.

Le corps du texte, dans une phrase du type « dans la limite de X euros par année d’assurance ». Elle passe facilement inaperçue dans un paragraphe descriptif.

La notice d’assistance, document distinct, pour tout ce qui relève des services : nombre d’appels de téléconsultation, plafond journalier de garde, plafond de transport.

Le vocabulaire varie : sous-plafond, plafond spécifique, limite par garantie, limite annuelle par poste, enveloppe. Tous désignent la même mécanique.

Ce qu’il faut accepter et ce qu’il faut refuser#

Tous les sous-plafonds ne sont pas équivalents, et il serait excessif de refuser tout contrat qui en comporte un.

Acceptables. Un sous-plafond sur les médecines complémentaires, si le contrat prend par ailleurs en charge la rééducation postopératoire au titre de la chirurgie. Un sous-plafond sur les prothèses et orthèses, qui concernent peu d’animaux. Une limitation du nombre de consultations de spécialistes, si elle est généreuse. Un plafond journalier d’hospitalisation aligné sur les tarifs réels, soit 100 euros et plus.

À refuser sur le profil concerné. Un sous-plafond dentaire sur une race naine. Un sous-plafond dermatologique sur une race atopique. Un sous-plafond médicaments sur une race à affection chronique connue. Un sous-plafond d’imagerie sur une race à risque neurologique ou orthopédique. Un plafond journalier d’hospitalisation inférieur à 80 euros sur un grand gabarit.

À refuser dans tous les cas. Un sous-plafond médicaments inférieur à 600 euros, parce que toute affection chronique le dépasse. Et l’absence de communication écrite du tableau des sous-plafonds, qui rend le contrat incalculable avant signature.

Questions fréquentes#

Un sous-plafond peut-il être ajouté en cours de contrat ?#

Pas unilatéralement sur un contrat en cours, sauf clause expresse de révision des garanties, laquelle ouvre alors une faculté de résiliation. En pratique, ce que l’on observe est différent : un sous-plafond peut être ajouté aux conditions particulières lors d’un avenant, par exemple à l’occasion d’un changement de formule demandé par vous. Relisez toujours les conditions particulières après un avenant, en comparant ligne par ligne avec les précédentes. Voir revalorisation tarifaire.

Les sous-plafonds se reportent-ils d’une année sur l’autre ?#

Non, jamais. Ils fonctionnent comme le plafond annuel : ils se reconstituent à chaque échéance sans report du solde non consommé. Vérifiez en revanche la périodicité de référence : un sous-plafond calé sur l’année civile et un sous-plafond calé sur l’année d’assurance ne se rechargent pas à la même date, ce qui change beaucoup sur un contrat souscrit en cours d’année.

Un sous-plafond est-il contestable ?#

Sur le principe, non : c’est une limitation de garantie, licite et opposable dès lors qu’elle figure au contrat. Deux terrains de contestation existent néanmoins. La forme, d’abord : selon l’article L112-4 du Code des assurances, les clauses de nullité, de déchéance et d’exclusion doivent figurer en caractères très apparents. Un sous-plafond enterré dans un paragraphe uniforme peut être discuté sur ce fondement, la jurisprudence assimilant certaines limitations à des exclusions partielles. L’imputation, ensuite : un acte rattaché à tort à une catégorie sous-plafonnée, par exemple une consultation générale imputée au poste dermatologique, se rectifie sur demande écrite. Voir litige et recours.

Comment savoir à quel poste un acte est imputé ?#

Le décompte doit le préciser. S’il se contente d’un montant global, demandez par écrit le détail de l’imputation par poste et le solde disponible sur chaque sous-plafond. Cette demande est légitime et elle révèle souvent des erreurs d’imputation. Conservez ces états de solde : sur un animal à affection chronique, connaître le solde de chaque sous-plafond en cours d’année permet de planifier les actes non urgents.

Un contrat sans sous-plafond existe-t-il ?#

Oui, et c’est ce qu’il faut chercher. Une partie des contrats du marché ne comporte qu’un plafond annuel global et un plafond journalier d’hospitalisation, sans limitation par appareil. Ce sont généralement les formules intermédiaires et complètes des acteurs qui affichent les cotisations les plus élevées, et l’écart de prix se justifie précisément par cette absence de limitation. Sur une race à affection chronique, un contrat sans sous-plafond à 45 euros vaut nettement plus qu’un contrat sous-plafonné à 32 euros. Voir quelle formule choisir.