Mécanique du contrat
La base de remboursement
C’est le sixième levier du contrat, et le seul qui n’apparaisse dans aucun comparateur. Il décide du montant sur lequel votre taux de remboursement s’applique, et il peut à lui seul creuser un écart de 600 euros sur une facture de 2 100 euros.
Le paramètre que personne ne compare#
Quand vous lisez qu’un contrat rembourse à 90 pour cent, une question reste ouverte : 90 pour cent de quoi.
Deux réponses coexistent sur le marché français, et l’écart entre elles est considérable.
La facture réelle. L’assureur applique votre taux au montant effectivement facturé par votre vétérinaire. C’est la pratique la plus lisible et la plus favorable.
La base de remboursement interne. L’assureur dispose d’une nomenclature d’actes, avec un montant de référence pour chacun. Si votre vétérinaire facture au-dessus de ce montant, le taux s’applique à la référence, pas à la facture.
Aucun comparateur n’affiche cette ligne. Elle figure dans les conditions générales, souvent sous un vocabulaire technique, et elle produit l’essentiel des déceptions au premier gros sinistre.
Un exemple complet#
Le taux effectif, seule mesure utile#
Le taux affiché est nominal. Ce qui compte est le taux effectif : le rapport entre ce que vous percevez et ce que vous avez payé.
Demandez systématiquement à l’assureur un exemple de décompte sur une facture type de 1 500 euros, avant de signer. Un acteur transparent le fournit sans difficulté. Un refus est en soi une information.
Les écarts poste par poste#
Ordres de grandeur observés entre facturation réelle et bases internes courantes.
| Acte | Facture courante | Base interne type | Remboursé à 90 pour cent |
|---|---|---|---|
| Consultation généraliste | 55 euros | 40 euros | 36 au lieu de 49,50 euros |
| Consultation d’urgence de nuit | 200 euros | 60 euros | 54 au lieu de 180 euros |
| Radiographie, deux incidences | 120 euros | 85 euros | 76,50 au lieu de 108 euros |
| Échographie abdominale | 180 euros | 110 euros | 99 au lieu de 162 euros |
| Scanner | 750 euros | 350 euros | 315 au lieu de 675 euros |
| Hospitalisation, par jour | 110 euros | 65 euros | 58,50 au lieu de 99 euros |
| Chirurgie ligament croisé | 2 100 euros | 1 400 euros | 1 260 au lieu de 1 890 euros |
| Anesthésie, intervention longue | 260 euros | 150 euros | 135 au lieu de 234 euros |
Pourquoi ces grilles existent#
La pratique n’est pas illégitime. Les honoraires vétérinaires sont libres en France, et l’écart entre une clinique rurale et une structure de référence en région parisienne atteint couramment 30 à 50 pour cent pour un acte identique.
Une base de remboursement interne permet à l’assureur de tarifer un risque homogène sans devoir répercuter les tarifs les plus élevés du marché sur l’ensemble de ses assurés.
Le problème n’est donc pas l’existence de ces grilles. C’est leur opacité : elles sont rarement communiquées, jamais affichées dans les comparatifs, et elles ne sont découvertes qu’au premier décompte.
Le vocabulaire à chercher#
Ouvrez les conditions générales et cherchez ces termes. Leur présence signale une base interne.
- base de remboursement
- tarif de référence, ou tarif de convention
- montant de référence par acte
- nomenclature des actes
- plafond par acte
- barème de remboursement
- dans la limite des tarifs usuels et raisonnables
- frais engagés dans la limite de la grille de l’assureur
La formule dans la limite des tarifs usuels et raisonnables est la plus vague et la plus défavorable : elle laisse l’appréciation à l’assureur sans que vous puissiez calculer votre remboursement à l’avance.
Les cinq questions à poser par écrit#
- Le remboursement est-il calculé sur la facture réelle ou sur une base de remboursement propre à l’assureur ?
- Si une base existe, pouvez-vous me transmettre la grille complète des actes et de leurs montants de référence ?
- Cette base varie-t-elle selon la zone géographique ?
- Comment sont traitées les majorations d’urgence de nuit, de week-end et de jour férié ?
- Pouvez-vous me fournir un exemple de décompte détaillé sur une facture de 1 500 euros comportant une chirurgie et une hospitalisation ?
Conservez les réponses écrites. En cas de litige sur un décompte, elles constituent un élément de preuve sur ce qui vous a été présenté à la souscription. Voir litige et recours.
Que faire si votre contrat applique une base interne#
Ce n’est pas nécessairement disqualifiant, à trois conditions.
- La grille est communiquée et vous pouvez la consulter, ce qui vous permet de calculer votre reste à charge à l’avance.
- Les montants de référence sont réalistes au regard des tarifs pratiqués dans votre région.
- Le taux compense. Un taux de 100 pour cent sur une base légèrement inférieure à la facture peut valoir mieux qu’un taux de 80 pour cent sur la facture réelle.
Un levier pratique existe : si vous connaissez la grille, vous pouvez demander un devis à plusieurs structures avant une intervention programmée, et retenir celle dont les tarifs s’en approchent. Cela ne s’applique évidemment pas en urgence.
Questions fréquentes#
Comment savoir si une base interne a été appliquée à mon dossier ?#
Lisez la ligne montant retenu de votre décompte, et comparez-la au montant de votre facture. Un écart signale soit une base interne, soit un sous-plafond, soit une erreur. Demandez le détail du calcul par écrit : c’est votre droit au titre de l’obligation d’information de l’assureur.
Peut-on contester l’application d’une base interne ?#
Elle est opposable si elle figure clairement aux conditions générales, en caractères apparents comme l’exige l’article L.112-4 du Code des assurances pour les clauses limitatives. Si la grille n’a jamais été communiquée malgré une demande, ou si la clause est noyée dans le texte sans mise en évidence, la contestation a une base sérieuse.
Les assureurs spécialisés en animaux appliquent-ils tous une grille ?#
Non, la pratique n’est pas générale. Une partie du marché rembourse sur facture réelle et en fait un argument commercial explicite. C’est précisément pour cela que la question mérite d’être posée : la réponse départage des offres qui paraissent identiques sur le papier.
Ce paramètre est-il plus important que le taux ?#
Il peut l’être. Un taux de 80 pour cent sur facture réelle donne un taux effectif de 80 pour cent. Un taux de 95 pour cent sur une base couvrant 70 pour cent de la facture donne un taux effectif de 66 pour cent. Le second contrat affiche mieux et rembourse moins.